2018年12月20日 星期四

先做NIPS,再做早唐,人家廠商幫我買單,你是在不爽什麼啦?

日期:2018年12月19日
文:張東曜醫師

道理要講清楚嘛。

有廠商朋友主張妊娠早期一律先做NIPS,中期再做超音波胎檢,聽起來似乎很有道理,反正單拿唐氏症篩檢來PK,NIPS完勝早唐,那就做這個就好囉!反正廠商賺很大,還可以讓你選擇是要『包養』早唐,還是要『包養』高層次超音波。如果NIPS篩檢結果是高危險群,還可以『包養』羊膜穿剌,萬一生出唐氏症,聽說還有廠商可以『理賠』,真是好棒棒,衛生署長換你做。

如果婦產科同道也這麼想,您可能要update一下。這個認知大概是停留在上世紀90年代的前半,差不多25年前的思維。那個年代,婦產科醫師能看得清、看得懂胎兒心臟的四腔室,走路就非常有風,就是台灣一哥。這些年來,超音波胎兒醫學真的是進步地非常快、非常快。25年前是我當R1的年代,你跟我那時一樣嗎?

先看數據,早唐操作人員需要訓練和認証,如果除了胎兒頸部透明帶、血清參數,再加上二線指標(如胎兒鼻骨),早唐唐氏症的敏感度可以到95%,偽陽性率約5%。根據2017年的整合分析(#),NIPS唐氏症的敏感度可以到99.7%,偽陽性率約0.04%。這麼好的成績,代價是大約早唐10倍的價格,或是羊膜穿剌染色體檢查3倍的價格。大家不妨順便比較一下鄰近國家的價格。

用白話再講一次,意思是說,每100個唐氏症,可以從5%的孕媽抽羊水來篩檢出95個,提高到除了唐氏症外只再多抽0.04%孕媽的羊水,就能篩檢出99.7個。如果假設台灣每年有20萬個單胞胎孕媽,唐氏症發生率800分之1的話,每年預期會有250個唐氏症。早唐是抽一萬個羊水,篩檢出237.5個唐氏症,NIPS是除了唐氏症外只再多抽80個羊水,就能篩檢出249.25個唐氏症。

這是早唐或NIPS單項全面篩檢的預期成績,以全國每年20萬個單胞胎孕媽、預期250個唐氏症計,早唐要花掉四億四千萬元,NIPS要花掉四十八億元,等於每篩檢一個唐氏症,早唐要花176萬元,NIPS要花1,920萬。

如果,我們一律先做早唐,再根據風險是高、中、低,來幫助決定選擇羊膜穿剌、NIPS、或中期胎檢,我們就可以綜合兩者的優點,一樣可以維持高敏感度、並大幅降低偽陽性率、而且不會大幅增加花費。此外,超音波可以讓我們直接觀察胎兒的生長、結構、和活動,從而得知很多重要的資訊。明明有訓練就可以做的事,為什麼不做?為什麼不給專業的人做?
如果我們徹底實行產檢、胎檢分流,訓練有素的胎檢團隊,可以成為第一線產科醫師和孕媽的第三隻眼,提供很多可能影響產科照顧方向的資訊。

有錢可以任性,花錢就該聰明,先把脈,再抓藥,明明早期可以看,卻偏偏要等到中期,你很奇怪耶、、、

Banner: 2018/11/04,攝於第十屆2018台兒胎兒醫學工作坊,張東曜醫師與學員問答 文獻(#) Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for aneuploidies: updated meta-analysis. Gil MM, Accurti V, Santacruz B, Plana MN, Nicolaides KH. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Sep;50(3):302-314. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.17484

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