2018年12月22日 星期六

事情不是你想的那樣,有關羊膜穿剌和NIPS的二三事、、、

日期:2018/12/22
文:張東曜醫師

先講結論,羊膜穿剌可能沒你想的那麼危險,NIPS可能沒你想的那麼厲害。

不管孕媽和醫師,都會擔心羊膜穿剌或絨毛膜穿剌,可能會增加破水、感染等風險而導致流產。國內一般提供給孕媽參考的數據,這樣的機會大概在1/100到1/200之間。不過,不同的國家和專業組織給的說法也不盡相同,也有人說大約在1/300到1/500之間,也有人說絨毛膜穿剌流產的機會較羊膜穿剌略高,但也有人說兩者相同。

根據2015年國際婦產科超音波醫學雜誌刊出的一篇統合分析(#),羊膜穿剌可能增加0.11%於24週前的流產率,而絨毛膜穿剌可能增加0.22%於24週前的流產率。

這個機會可能遠比目前提供給孕媽參考的數據低很多。換成白話來說,什麼都不做,也有可能在24週前流產。但跟什麼都不做比起來,羊膜穿剌大約增加1/1000的24週前流產率,絨毛膜穿剌大約增加1/500的24週前流產率。不過,作者也認為這可能和選擇羊膜穿剌或絨毛膜穿剌孕媽本人的妊娠狀況有關,不見得可以完全歸因於穿剌。

以台灣每年20萬孕婦計算,設唐氏症風險約1/800,則每年預期有250唐氏兒。假設所有的孕媽都做羊膜穿剌,這樣大約會增加200個24週前流產率(20萬的1/1000)。不過,實務上、倫理上,我們不可能建議所有的孕媽都做羊膜穿剌,因此,先用篩檢的方法區分高、低危險群,再根據風險選擇是否接受羊膜穿剌,是比較合理的作法。在台灣,現行篩檢的方法大致有根據孕婦年齡、二指標唐氏症血清篩檢、四指標唐氏症血清篩檢、早期組合式唐氏症篩檢(早唐)、和非侵入性唐氏症篩檢(NIPS)五種。

前文(先做NIPS,再做早唐,人家廠商幫我買單,你是在不爽什麼啦?)大致比較了早唐和NIPS的敏感度和偽陽性率,不過並沒有特別討論偽陰性率(即1-敏感度,簡言之,即『漏診』)。有關偽陰性的個案,文獻上偶見零星的個案報告。倒是2016年有一篇來自荷蘭的文獻(%),嘗試用該實驗室12年間收集的絨毛膜穿剌檢體,估計NIPS於唐氏症篩檢的偽陰性率。原來,絨毛和胎兒的染色體可能不盡相同。據該文獻的估計,約有2%的唐氏症可能在做NIPS時會得到偽陰性的結果,即NIPS低危險群,但胎兒卻是唐氏症。

因此,實務上,這麼做比較好:先用超音波在11週左右做早唐,14-15週時做胎兒早期結構篩檢,再決定是選擇羊膜穿剌、NIPS、或進一步中期超音波胎檢。

下課前,做個小結,今天的文獻回顧告訴我們:
 (1)羊膜穿剌大約增加1/1000的24週前流產率,好險,比我們原先想的低,而且越專業越安全。
 (2)NIPS唐氏症的偽陰性率有人預估到2%,比昨天看到的統合分析(*)高。並不是NIPS不好,是因為有少數狀況,絨毛和胎兒的染色體組成可能不盡相同,是目前技術上的瓶頸。

文獻
(#)Procedure-related risk of miscarriage following amniocentesis and chorionic villus sampling: a systematic review and meta-analysis. Akolekar R, Beta J, Picciarelli G, Ogilvie C, D'Antonio F. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Jan;45(1):16-26. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.14636

(%)False Negative NIPT Results: Risk Figures for Chromosomes 13, 18 and 21 Based on Chorionic Villi Results in 5967 Cases and Literature Review. Van Opstal D, Srebniak MI, Polak J, de Vries F, Govaerts LC, Joosten M, Go AT, Knapen MF, van den Berg C, Diderich KE, Galjaard RJ. PLoS One. 2016 Jan 15;11(1):e0146794 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4714811/pdf/pone.0146794.pdf

(*) Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for aneuploidies: updated meta-analysis. Gil MM, Accurti V, Santacruz B, Plana MN, Nicolaides KH. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Sep;50(3):302-314. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.17484

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