2018年12月31日 星期一

『看胎檢和去迴轉壽司店不一樣』,一個我講了20年的老問題

日期:2018/12/31
文:張東曜醫師

三不五時,總有孕媽或家屬,會在社群平台投訴台兒,說來台兒等太久,或是約1點,等到2點半什麼的。我相信多數孕媽都可以理解,所有的同仁們都是盡心盡力在完成各位託付的任務,但是,子宮無法預期的收縮、胎兒的姿勢不配合、或是胎兒不斷地手舞足蹈,都會讓我們無法精準地控制時間。

去年,我去上了蔡依澄醫師和劉育志醫師的『網路時代之個人品牌工作坊』後,欣然接受建議,斷然關閉FB粉絲頁的訪客留言功能,日子過得舒服多了(請參考我的後記『用舊思惟面對新思惟,注定被淘汰!』)。只可惜Google的『我的商家』還沒有關閉訪客留言的功能,面對很多一顆星,我也很無奈。也許我該選擇退出Google我的商家。

台兒的對面,有一家HAMA壽司(はま寿司),我偶而會去吃宵夜。用餐時間,排個一小時,好像很平常。所以,我通常都會避開用餐時間去。通常,我們會從診所觀望一下HAMA壽司外面有沒有人在排隊,再決定要不要過去。不過,不論什麼時候去,店員領你就座後,就會跟你說『用餐時間一小時。』宵夜時段,其實很多好料都賣完了,我為了填肚子,也只能將就著吃。

常規的中期胎檢,我們也是預留一小時的作業時間。多年來的經驗顯示,真的可以『一鏡到底』,不用下來走動、喝水、尿尿、出去吃點心,跟別人『交互蹲跳』(輪流)的孕媽,大概只有兩成。為了儘量給所有的孕媽同等的診斷品質,姿勢不好時,我們也只能硬著頭皮等下去。

每天個案的總難易程度也不一樣,拿時間來評斷台兒,我真的覺得畫錯重點。我要求台兒全體同仁盡心盡力、不負所託,時間從來就只是最後一個要求。

入行二十年來,我看盡產科超音波的百態。真的不能守時嗎?也未必。曾經聽說過同業有這種做法,給你三次機會,如果還是看不完,時間到,重新安排。

看胎檢,不是去吃Hama壽司,吃壽司可以等,看醫師不能等,這是什麼道理?

相關連結:

2018年12月26日 星期三

『透抽夠大』-- 早期胎檢的通關密語

日期:2018/12/26
文:張東曜醫師

你分得清魷魚、透抽、章魚、烏賊、軟絲、小卷嗎?

今天,當文青,幫大想了一個『早期胎檢』的通關密語:『透抽夠大』。幫大家『做好做滿』,記起來了嗎?

左思右想,前文(註一)給的早期胎檢口訣『八大、十一抽、十二透、十四Go、Go、Go!』,好像有點太難,所以進一步簡化成『透抽夠大』,請用台語唸。

透:頸部『透』明帶,12週。 抽:『抽』血,11週。 夠:胎兒結『構』(諧音『夠』、『Go』),14週。 大:胎兒『大』小,8週。

順序不對?沒關係,記得項目最重要。從驗孕兩條線就開始安排,您就不用擔心遺漏,其它的事交給專業的人來。早期胎檢,八週就可以開始。

趕快記住『透抽夠大』這個口訣,把早期胎檢『做好做滿』。你可以不用苦等22週,更少等待,更多安心,若有狀況,您也有更多選擇,更多準備。

『八大、十一抽、十二透、十四Go、Go、Go!』關於早期胎檢,您可以不要只做半套

日期:2018年12月26日
文:張東曜醫師

話說早期胎檢有四段,先說個口訣,『八週看大小、十一週抽血、十二透明帶、 十四看結構』。還是有點難,換個簡版,『八大、十一抽、十二透、十四Go、Go、Go!』(Go取諧音)
會了嗎?來台兒報到時,要考這個、、、
八週看大小,是為了確認您的妊娠週數。訂下預產期後,一來胎兒的生長才有個參照的原點,二來方便孕產程管理的規劃。

很多人想不通胎兒頸部透明帶,當初明明是設計在11週到13週6天之間篩檢,為什麼台兒要主張在12週前做?的確,2001年時我在創辦馬偕妊娠評估中心後開辦這個業務時,確實沒有主張要在12週前做。不過,醫學是會進步的,不是嗎?所以要常充電。
如果用胎兒大小來說,胎兒的頭臀距介於45mm到84mm之間,都可以測量頸部透明帶。意思是說,從11週0天到13週6天的21天中,胎兒成長了將近兩倍,從只會前後伸展到會全身扭動。胎兒的頸部透明帶需要胎兒乖乖正躺、不能亂動,所以姿勢的要求很嚴格。所以,頸部透明帶,當然是小一點,還不大會亂動時,比較容易測量。而胎兒結構,當然是大一點,才會比較容易觀察。
是的,文獻支持我們這麼做。當數據越來越多後,研究發現,頸部透明帶的敏感度,11週比13週好,結構篩檢的完整度,則是13週比11週好。此外,由於早期唐氏症篩檢合併使用了超音波參數和抽血參數,研究發現,早一點抽血更好。而且,實務上,如果操作的人具有英國胎兒醫學基金會第一孕期唐氏症篩檢的認証,就可以當日計算,並當日發給風險報告,而不需要外送檢驗單位代算風險,可以省掉不少的等待時間。

把頸部透明帶和胎兒結構硬擠成一次做,對兩個都不是最好,何必這麼勉強呢?分成兩次來做,雖然要多去看一次醫師,但是可以把本來中期22週才能篩檢的項目提前到14週來做,不是很好嗎?一來我們少擔心、二來萬一有狀況,我們就起碼多掙取了8週的反應時間,這樣,不是能處理得更圓滿嗎?

『八大、十一抽、十二透、十四Go、Go、Go!』關於早期胎檢,您可以不要只做半套。

(2018/12/6) 環宇電台專訪小玉家族系列 (心靈勵志類) ---【心靈雙DJ】節目~ 企業DJ:台兒診所 張東曜院長

上半集全集

Part 1 主持人引言  點我收聽&閱讀逐字稿

世界上有一種最美麗的聲音,那便是母親的呼喚。一個小女孩從女孩變成女人,從女人變成媽媽,在整個迎接新生命的過程當中,我們必須經歷非常非常多的改變,但是每一次的改變呢,都想要讓自己成為更好的媽媽、更好的自己。但如何讓一位母親,在蘊育孩子的過程當中,可以得到全面的守護,這也是一門相當不容易的學問。所以在今天小玉特別為聽眾朋友邀請到了,台兒診所的張東曜院長。院長會在我們的上下兩集的心靈雙DJ節目當中,和大家分享他是如何的推廣實踐胎兒醫學,培養專業的人才,以及屬於他的人生哲學跟工作價值。

Part 2 流浪到淡水  點我收聽&閱讀逐字稿

其實張東曜院長小時候的志向並不是當醫師,而是當個羽球國手。但在命運一連串的安排下,張東曜醫師唸了醫學院、進了婦產科,並無意間發現自己對胎兒超音波的興趣。隨後張東曜醫師去了英國,在當代胎兒醫學大師的門下精益胎兒醫學及胎兒超音波診斷。回到台灣後,除了帶著一身武藝,張醫師決定創立一個能夠實踐他理想的地方--能夠完全專注於胎兒診斷以及人才培訓的地方,這就是台兒診所的由來。雖然是『歪打正著』地成為了醫師,但是對於生命中的每個機緣,張東曜醫師都儘量把握、投注『專注』,並且進而發展成屬於自己的『專業』。這也是張東曜醫師的座右銘、以及對所有年輕人的鼓勵--『專注的力量』。


Part 3 菊花台  點我收聽&閱讀逐字稿

張東曜醫師於2008年創辦台兒診所。然而,比起個人的事業盈利,張醫師更希望能讓胎兒醫學在台灣扎根,並吸引年輕後進投入這個領域。因此從創立之初,張醫師就將大部份的資源都投注於教育訓練,並舉辦各種胎兒醫學相關的學術會議,試圖創造吸引年輕人才的環境。這些舉措,讓台兒不只是一間看診營業的診所,更是一個培養後進、讓知識傳承、讓產業發展的基地。張醫師認為,如果診所只是他個人能力的發揮場所,則診所的生命週期也將隨他的年紀消長。但若能培育後進、組織團隊、讓這個領域愈漸發展成熟,則這個產業就能隨著團隊延續下去。這也是張醫師認為更有趣、更有意義的事。


Part 4 意義  點我收聽&閱讀逐字稿

超音波產前診斷技術,是挽救生命的工具?還是扼殺生命的武器?產前診斷技術的進步,固然讓家長能更早得知腹中胎兒的狀況,但是更重要的是,當發現胎兒有異常時,下一步該怎麼辦?這是張東曜醫師一直在思索的問題。張醫師認為每個生命都彌足珍貴,也希望家長能在完善的資訊下作出最適合的決定。因此張醫師在台兒組織多學科專家會議,包含放射師、護理師及各相關的專科醫師,對應不同的胎兒異常提供產前診斷及諮詢,並且在孕期及產後一路關懷孕婦及家屬。希望能給每個在媽媽肚子裡的孩子,一個平等的機會。


下半集全集

Part 1 主持人引言    點我收聽&閱讀逐字稿

本次小玉家族系列心靈雙DJ節目,再度邀請到台兒診所創辦人張東曜院長,與各位聽眾朋友分享他的工作態度與價值-專注。張醫師勉勵大家,即便進入職場後也要不斷的進修、讓自己不斷的提升,因為『我們並不會因為升遷而提升自己的能力,而是因為提升了自己的能力才會得到升遷,所以我們一定要繼續努力讓自己能夠在職場上發光發熱』。


Part 2 You Rasie Me Up   點我收聽&閱讀逐字稿

『更多、更早、更好』,張東曜醫師談整合式胎檢的重要性。

雖然在懷孕22週時安排胎兒結構篩檢,是孕媽們普遍的共識。但是隨著產前診斷技術的進步,其實在第一孕期(11-14週)時,已經可以完成很好的胎兒結構篩檢、以及子癲前症篩檢。因此張東曜醫師認為,胎檢應該要從早期就開始,讓孕婦能及早獲得更多的資訊,依狀況安排更適合自己的後續檢查,甚至及早進行預防性治療。


Part 3 引頸向上  點我收聽&閱讀逐字稿

雖然張東曜醫師已創立台兒診所十年,事業穩固,但是他並不止步於此。張東曜醫師談到,他希望能在將來成立一個學會,以胎兒學為主軸,把有心做好這塊的專業人士都聚集起來,一起做點事情。雖然在醫療產業,一定會有同業競爭,但是張醫師認為『專業人士與專業人士之間,我覺得合作應該是大於競爭,我們要創造這樣的環境出來,那這樣才是病人的福氣。』


Part 4 人生旅途  點我收聽&閱讀逐字稿

張東曜醫師對人生旅途上改變與啟蒙他的人表達感謝。包含蘇聰賢醫師和王國國恭醫師,給予他留學後重回馬偕磨練的機會;以及留學英國時的恩師尼可拉斯教授,為他打下在胎兒醫學領域的知識及教育基礎;還有創業十年以來、一路走過的夥伴們。即使身邊的人來來去去,張東曜醫師一貫保持他傾囊相授的教育理念,他認為『如果台兒能夠變成年輕人來這邊學習,即便最後他要離開,我們也要覺得很高興,因為他們把生命中最美好的幾年跟著我們一起度過。』比起當個企業家,東曜醫師更熱衷於當教育家;比起維持獨門事業,張東曜醫師更希望能讓專業知識,透過人才開枝散葉,並讓整個社會受惠。

【嬰幼兒發展】GMsA評估 (全身運動評估)

【嬰幼兒發展】GMsA評估 (全身運動評估)

-目的:極早期篩檢寶寶動作發展
-團隊:台兒專業精神 ❌ 新生兒科醫師 ❌ 兒童神經科醫師 ❌ 小兒加護病房護理師
-內容:GMsA評估為發育神經學權威 Heinz Prechtl 教授所建立的評估方式,是在寶寶出生到五個月的極早期階段,由專業人員觀察寶寶的整體動作變化。GMsA評估已被廣泛証明是某些神經系統損傷的敏感指標,能夠及早篩檢出動作發展有問題的寶寶,儘早發現、早期療育。


☎️ 預約及諮詢,請洽 台兒診所 新生兒個案管理師 #羅雅倫#董于瑄(02)2586-7873 # 34

2018年12月24日 星期一

請問各位有做好等到『產前診斷完美的時代』再懷孕的準備嗎?

日期:2018年12月24日
文:張東曜醫師
我們不妨大方公告,我們不可能在產前診斷所有的唐氏症,也不可能在產前診斷所有的遺傳異常。先認清事實,醫師和孕媽都輕鬆。

最近,有位婦產科同道,接到刑事傳票,因為小孩出生後被診斷有罕見疾病,孕媽一狀告上檢察官,要求高額賠償,因此以『業務過失傷害』為由被傳去問話。同道覺得很不值,產前雖然染色體檢查正常,但胎兒生長遲緩,雖有請孕媽考慮進一步做基因晶片,但沒有被接受。況且,並不是每個罕見疾病都有產前診斷的可能,此外,也不是可能就等於可以普遍期待的事。

每次類似遭遇在同道間流傳,我都有『好心被雷劈』的感慨。產前診斷『只有可能儘量、不可能完美』,醫生不可能做超越時代水準的診斷,請問各位有做好等到『產前診斷完美的時代』時再懷孕的準備嗎?

生育是浪漫的產物,婚姻都不見得是一輩子的承諾了,請千萬不要蹧蹋醫護人員從醫的熱情。

2018年12月22日 星期六

事情不是你想的那樣,有關羊膜穿剌和NIPS的二三事、、、

日期:2018/12/22
文:張東曜醫師

先講結論,羊膜穿剌可能沒你想的那麼危險,NIPS可能沒你想的那麼厲害。

不管孕媽和醫師,都會擔心羊膜穿剌或絨毛膜穿剌,可能會增加破水、感染等風險而導致流產。國內一般提供給孕媽參考的數據,這樣的機會大概在1/100到1/200之間。不過,不同的國家和專業組織給的說法也不盡相同,也有人說大約在1/300到1/500之間,也有人說絨毛膜穿剌流產的機會較羊膜穿剌略高,但也有人說兩者相同。

根據2015年國際婦產科超音波醫學雜誌刊出的一篇統合分析(#),羊膜穿剌可能增加0.11%於24週前的流產率,而絨毛膜穿剌可能增加0.22%於24週前的流產率。

這個機會可能遠比目前提供給孕媽參考的數據低很多。換成白話來說,什麼都不做,也有可能在24週前流產。但跟什麼都不做比起來,羊膜穿剌大約增加1/1000的24週前流產率,絨毛膜穿剌大約增加1/500的24週前流產率。不過,作者也認為這可能和選擇羊膜穿剌或絨毛膜穿剌孕媽本人的妊娠狀況有關,不見得可以完全歸因於穿剌。

以台灣每年20萬孕婦計算,設唐氏症風險約1/800,則每年預期有250唐氏兒。假設所有的孕媽都做羊膜穿剌,這樣大約會增加200個24週前流產率(20萬的1/1000)。不過,實務上、倫理上,我們不可能建議所有的孕媽都做羊膜穿剌,因此,先用篩檢的方法區分高、低危險群,再根據風險選擇是否接受羊膜穿剌,是比較合理的作法。在台灣,現行篩檢的方法大致有根據孕婦年齡、二指標唐氏症血清篩檢、四指標唐氏症血清篩檢、早期組合式唐氏症篩檢(早唐)、和非侵入性唐氏症篩檢(NIPS)五種。

前文(先做NIPS,再做早唐,人家廠商幫我買單,你是在不爽什麼啦?)大致比較了早唐和NIPS的敏感度和偽陽性率,不過並沒有特別討論偽陰性率(即1-敏感度,簡言之,即『漏診』)。有關偽陰性的個案,文獻上偶見零星的個案報告。倒是2016年有一篇來自荷蘭的文獻(%),嘗試用該實驗室12年間收集的絨毛膜穿剌檢體,估計NIPS於唐氏症篩檢的偽陰性率。原來,絨毛和胎兒的染色體可能不盡相同。據該文獻的估計,約有2%的唐氏症可能在做NIPS時會得到偽陰性的結果,即NIPS低危險群,但胎兒卻是唐氏症。

因此,實務上,這麼做比較好:先用超音波在11週左右做早唐,14-15週時做胎兒早期結構篩檢,再決定是選擇羊膜穿剌、NIPS、或進一步中期超音波胎檢。

下課前,做個小結,今天的文獻回顧告訴我們:
 (1)羊膜穿剌大約增加1/1000的24週前流產率,好險,比我們原先想的低,而且越專業越安全。
 (2)NIPS唐氏症的偽陰性率有人預估到2%,比昨天看到的統合分析(*)高。並不是NIPS不好,是因為有少數狀況,絨毛和胎兒的染色體組成可能不盡相同,是目前技術上的瓶頸。

文獻
(#)Procedure-related risk of miscarriage following amniocentesis and chorionic villus sampling: a systematic review and meta-analysis. Akolekar R, Beta J, Picciarelli G, Ogilvie C, D'Antonio F. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Jan;45(1):16-26. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.14636

(%)False Negative NIPT Results: Risk Figures for Chromosomes 13, 18 and 21 Based on Chorionic Villi Results in 5967 Cases and Literature Review. Van Opstal D, Srebniak MI, Polak J, de Vries F, Govaerts LC, Joosten M, Go AT, Knapen MF, van den Berg C, Diderich KE, Galjaard RJ. PLoS One. 2016 Jan 15;11(1):e0146794 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4714811/pdf/pone.0146794.pdf

(*) Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for aneuploidies: updated meta-analysis. Gil MM, Accurti V, Santacruz B, Plana MN, Nicolaides KH. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Sep;50(3):302-314. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.17484

2018年12月20日 星期四

先做NIPS,再做早唐,人家廠商幫我買單,你是在不爽什麼啦?

日期:2018年12月19日
文:張東曜醫師

道理要講清楚嘛。

有廠商朋友主張妊娠早期一律先做NIPS,中期再做超音波胎檢,聽起來似乎很有道理,反正單拿唐氏症篩檢來PK,NIPS完勝早唐,那就做這個就好囉!反正廠商賺很大,還可以讓你選擇是要『包養』早唐,還是要『包養』高層次超音波。如果NIPS篩檢結果是高危險群,還可以『包養』羊膜穿剌,萬一生出唐氏症,聽說還有廠商可以『理賠』,真是好棒棒,衛生署長換你做。

如果婦產科同道也這麼想,您可能要update一下。這個認知大概是停留在上世紀90年代的前半,差不多25年前的思維。那個年代,婦產科醫師能看得清、看得懂胎兒心臟的四腔室,走路就非常有風,就是台灣一哥。這些年來,超音波胎兒醫學真的是進步地非常快、非常快。25年前是我當R1的年代,你跟我那時一樣嗎?

先看數據,早唐操作人員需要訓練和認証,如果除了胎兒頸部透明帶、血清參數,再加上二線指標(如胎兒鼻骨),早唐唐氏症的敏感度可以到95%,偽陽性率約5%。根據2017年的整合分析(#),NIPS唐氏症的敏感度可以到99.7%,偽陽性率約0.04%。這麼好的成績,代價是大約早唐10倍的價格,或是羊膜穿剌染色體檢查3倍的價格。大家不妨順便比較一下鄰近國家的價格。

用白話再講一次,意思是說,每100個唐氏症,可以從5%的孕媽抽羊水來篩檢出95個,提高到除了唐氏症外只再多抽0.04%孕媽的羊水,就能篩檢出99.7個。如果假設台灣每年有20萬個單胞胎孕媽,唐氏症發生率800分之1的話,每年預期會有250個唐氏症。早唐是抽一萬個羊水,篩檢出237.5個唐氏症,NIPS是除了唐氏症外只再多抽80個羊水,就能篩檢出249.25個唐氏症。

這是早唐或NIPS單項全面篩檢的預期成績,以全國每年20萬個單胞胎孕媽、預期250個唐氏症計,早唐要花掉四億四千萬元,NIPS要花掉四十八億元,等於每篩檢一個唐氏症,早唐要花176萬元,NIPS要花1,920萬。

如果,我們一律先做早唐,再根據風險是高、中、低,來幫助決定選擇羊膜穿剌、NIPS、或中期胎檢,我們就可以綜合兩者的優點,一樣可以維持高敏感度、並大幅降低偽陽性率、而且不會大幅增加花費。此外,超音波可以讓我們直接觀察胎兒的生長、結構、和活動,從而得知很多重要的資訊。明明有訓練就可以做的事,為什麼不做?為什麼不給專業的人做?
如果我們徹底實行產檢、胎檢分流,訓練有素的胎檢團隊,可以成為第一線產科醫師和孕媽的第三隻眼,提供很多可能影響產科照顧方向的資訊。

有錢可以任性,花錢就該聰明,先把脈,再抓藥,明明早期可以看,卻偏偏要等到中期,你很奇怪耶、、、

Banner: 2018/11/04,攝於第十屆2018台兒胎兒醫學工作坊,張東曜醫師與學員問答 文獻(#) Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for aneuploidies: updated meta-analysis. Gil MM, Accurti V, Santacruz B, Plana MN, Nicolaides KH. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Sep;50(3):302-314. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.17484

2018年12月19日 星期三

我想跟胎兒心臟病孕爸媽講的話

日期:2018/12/10 
文:張東曜醫師

雖然我是專業的胎檢醫師,但我常會想如果這個世界上沒有胎檢會怎麼樣?

如果這個世界上沒有超音波胎檢,所有的先天性心臟病都必須等到產後才有可能得知,雖然嚴重度不一,但也都有機會先生下來,經過一番努力,再各安天命。

但隨著產前超音波診斷能力的提昇和普及,先天性心臟病的產前診斷也變得更為普遍,我可以理解父母的傍惶和無助,也理解父母可能有重要的抉擇要做,但是,如果是在資訊不充份的情況下終止妊娠,我會納悶產前診斷的意義何在?

我想,我們起碼要『給這些未出世的孩子,一個平等的機會』,讓他們也有機會會診相關的小兒心臟內科、心臟外科醫師,讓他們協助專業的胎檢醫師一起把產前診斷做得更好,以提供爸媽更有價值的諮詢,並形成最後的決策。

這也是我去年(2017)在台兒成立周產期資源中心的用意。台兒率風氣之先,讓婦產科、新生兒科、小兒心臟科、小兒心臟外科、和護理師等組成了『台兒胎兒心臟病工作小組』,以支持這樣的診斷、會診、和諮詢,並力求做到和產後照護團隊的無縫接軌。

1999年時,我在英國倫敦國王學院(King’s College London)的Harris Birthright胎兒醫學中心,看到胎兒醫學大師Nicolaides教授的團隊裡有全職的小兒心臟科醫師協助婦產科醫師做診斷,羨慕得不得了。2016年初,我拜訪日本神奈川縣立兒童醫院,參加他們每週五由川瀧元良醫師發起的周產期多學科會議,並和他們的小兒心臟內科、外科醫師餐敘,以了解他們『新生命支援中心』支持先天性心臟病個案的運作模式,決心把這樣的合作模式搬回台兒來。

我一頭栽進專業胎檢的領域裡已經20年了,我做胎兒心臟超音波也已經20年了,我從來沒有像過去這一年來這麼快樂過。『台兒胎兒心臟病工作小組』可以順利運作並不容易,其實是靠所有成員的努力和願景在支撐著那個起碼『給這些未出世的孩子,一個平等的機會』的簡單想法。


胎兒心臟病聯合門診、婦產科、小兒心臟科、胎兒心臟專長放射師 
胎兒心臟病產前協調會,小兒心臟內科、小兒心臟外科、婦產科、專責護理師(個案管理)

2018年12月18日 星期二

『台兒整合式胎檢專案』已開放預約囉~

‼️『台兒整合式胎檢專案』已開放預約囉~

誰說來台兒一定要等到22週?
胎檢當然是要『更早、更多、更好』啊、、、
台兒一直在進化中、、、
歡迎參加台兒和香港中文大學合作的限時限額專案,

胎檢就從8週開始,現在就和台兒來『約定』、、、
從『兩條線』開始,就把胎檢『做好、做滿』

搶先預訂、優先回應!
諮詢表單 請點我



更早、更多、更好、台媽值得的美好--台兒整合式胎檢專案(IFS, Integrated Fetal Screening)--台兒竹北Launch!

文:張東曜醫師
日期:2018/11/21

為了把胎兒醫學做的『更早、更多、更好』,台兒整合現行的『台兒第一孕期胎檢』、『台兒第二孕期胎檢』、和『孕程管理』成為『台兒整合式胎檢專案』,並和『香港中文大學潘昭頤醫師(Dr. Liona Poon)』合作,整合台兒的醫師、放射師、和護理師團隊,讓您、家人、和原產檢醫師從妊娠一開始就能放心地把胎檢的任務交給台兒。

在妊娠中期(22週前後)安排一次詳細的胎檢,已是很多產檢醫師和孕婦的共識。經過專業胎檢醫師、放射師、和護理師的協助,可以提供更多情報做為醫療決策的參考,若有需要進一步追蹤、檢查、或安排相關科別會診的特殊個案,專業的胎檢團隊也會適時伸出援手,成為原產檢醫師和孕婦最堅強的後盾。

但是,專業胎檢當然可以做的『更早、更多、更好』,而不僅僅是大家熟悉的妊娠中期(22週)胎兒結構篩檢而已。英國胎兒醫學基金會和英國倫敦國王學院Harris Birthright胎兒醫學中心由Nicolaides教授領導的團隊是胎兒醫學發展的領航者,一手創立現行廣泛推行、以胎兒頸部透明帶為基石的第一孕期唐氏症篩檢(11-13週6日),並以此時間架構進一步發展出其它的臨床篩檢(例如子癲前症篩檢),以有效分流高、低危險妊娠,從而有效給予衛教、預防、轉介、和治療。

自創業以來,台兒專注於胎兒醫學,而Nicolaides教授團隊的臨床服務和品質管控就是台兒最好的學習對象。台兒不僅引進英國胎兒醫學基金會第一孕期篩檢的資訊架構,也據以定期監控品質,並參與『香港中文大學潘昭頤醫師』第一孕期子癲前症篩檢的專案,以進一步最佳化第一孕期子癲前症篩檢在亞洲人族群的表現,為提昇區域醫療水準具體貢獻台兒的專業。

選擇『台兒整合式胎檢專案』,讓台兒的護理師帶您走過孕程、做好『孕程管理』。把『產檢』託付給您信賴的產檢醫師、把『胎檢』託付給台兒專業的團隊。

*專案經理:王儒萱護理師 (諮詢與預約,預定2018/12/01起開放預約,本專案限台北總院與竹北分院)
*專案醫師:楊子逸醫師 (台兒竹北分院院長)
*專案放射師:陳芮瑜放射師 (台兒竹北分院技術長)
(02-2586-7873,ruxuan.wang@fetalmedicine.tw / service@fetalmedicine.tw )

了解更多 台兒官網第十屆(2018)台兒胎兒醫學工作坊楊子逸醫師(台兒竹北分院院長)、 陳芮瑜放射師(台兒竹北分院技術長)、 羅雅倫護理師(台兒竹北護理長)

2018/09/17 香港中文大學潘昭頤醫師來訪,與台兒專案小組合影( 左起:楊子逸醫師、陳芮瑜放射師、Mr. Eric Lussier、張東曜醫師、潘昭頤醫師)

台兒的主張:產檢 / 胎檢 分流,讓胎兒可以得到更專業的醫療照顧

2018年12月17日 星期一

胎檢之『風險規劃』和『孕程管理』,您做了嗎?

日期:2018年12月17日
文:張東曜醫師

很多孕媽都等到22週才來台兒接受『中期胎檢』(殘念、、、早點來才對),我和台兒的同仁一直想把胎檢這件事做得『更早、更多、更好』,所以我們也規劃了『早期胎檢』,希望從妊娠一開始,就幫孕媽把風險規劃和孕程管理做好,讓孕媽在產檢醫師和胎檢團隊的共同照護下,平安順產。

先分享一個小故事。孕媽A,第一胎、單胞胎、有紅斑性狼瘡病史,12週時在台兒接受第一孕期唐氏症篩檢和子癲前症篩檢,雖然唐氏症風險為低危險群,但是34週前發生子癲前症的風險卻是嚇人的高,1/5。因此,原產檢醫師根據台兒的報告開始給予孕媽低劑量的阿斯匹靈,以降低早發型子癲前症的風險。孕媽A因此進入台兒高危險妊娠的照護模式,簡言之,一般產檢由原主治醫師負責,胎檢則由台兒團隊負責,並配給專責的護理師(個案管理),做為統整產檢團隊、胎檢團隊、和孕媽本人三方的情報官。

孕媽A14週時返診,接受早期胎兒結構篩檢,胎兒除輕微三尖瓣回流外,未見有結構上的異常。經諮詢後,孕媽仍決定於16週後接受羊膜穿剌,做染色體檢查及基因晶片。所幸遺傳檢查正常,因此,照護的重心放在孕媽本人子癲前症症狀和胎兒生長狀況、子宮胎盤血流循環、羊水量、及胎兒生理評估等。

之後,孕媽A每兩週返診,含22週標準的中期胎檢,至妊娠26週後改為每週一次的追蹤,至生產時的35週多。孕媽的子宮動脈血流阻力一路偏高,表示胎盤功能不佳,羊水量一路上尚可,但胎兒生長曲線斜率漸緩。孕媽血壓雖未超過140/90,但收縮壓最後較孕前增加30以上,舒張壓也增加15以上。下肢雖有水腫,但不嚴重。妊娠33週孕媽時開始出現腹水,34週出現胸水,35週因呼吸不適而提早剖腹生產,出生體重約1450克,母子均安。
這不是完整的病例報告,所以請不用認真地把每個字讀懂。

大家閱讀的重點在:『風險規劃』跟『孕程管理』。您做了嗎?

2018年12月16日 星期日

有錢可以任性、花錢就該聰明--我到底該先做那一個?早唐、二指標、四指標、NIPS、羊膜穿剌?

文:張東曜醫師
日期:2018年12月16日
先講結論,都不對。

同場加映,如果單挑唐氏症篩檢,NIPS真是好棒棒,但是NIPS就是不等於羊膜穿剌。

如果我是孕媽,我會先在妊娠8-10週時用超音波確認妊娠週數、妊娠11週時安排早唐和子癲前症高危險群篩檢的血清篩檢、妊娠11-13週時安排早唐的胎兒頸部透明帶測量和子癲前症高危險群篩檢的子宮動脈血流測量、並在14-15週時安排第一次的胎兒結構檢查,這樣才算完成了我理想中的四段式早期胎檢。然後,我再根據早期胎檢的結果,決定我下一步要怎麼走。

不過,根據以上論述,您或許會說,看來就是要先做早唐。不過,這樣並不完整,應該是完整的早期胎檢,讓專長胎兒醫學的醫療團隊給您不偏的評估,再做判斷。

先講一個孕媽轉述的小故事。有位第三胎外籍配偶懷單胞胎,13週時在家裡附近的婦產科接受NIPS檢查,因為結果為低危險群,而且前兩胎皆平安順產,所以覺得高枕無憂。一直到20週時,因為肚子不舒服,回到原婦產科診所要求超音波檢查。不知什麼緣故,醫師剛開始找不到胎兒心跳,以為已經胎死腹中,仔細檢查後,發現胎兒仍然存活。只是,經此插曲,孕媽滿腹狐疑,因此轉到某醫學中心急診求診,值班婦產科醫師做超音波覺得胎兒手勢怪怪的,但應無大礙,不過還是收住院裝監視器觀察胎兒心跳。住院中,又安排了一次超音波檢查,這一次發現腳怪怪的,但也沒有下什麼診斷。住院兩天後,因為胎兒心跳無異狀,所以出院回家。孕媽還是很擔心,所以找上了另一家生產數很高的婦產科診所,經超音波檢查發現胎兒腫腫的,所以轉來台兒進一步確診。我和楊子逸醫師,一個人看一天,一共看了整整兩天,發現胎兒確實皮膚浮腫,但是四肢完全沒有伸展和屈曲的動作,兩手手指也是完全五指張開開,不像一般胎兒有明顯抓握的動作。因此,我們請孕媽先安排會診生育保健科醫師安排完整的遺傳檢查,再安排下一步。

站在產檢、胎檢分流的立場來說,難道專長胎兒醫學的醫療團隊沒有更早介入、一展所長的機會嗎?

如果單比較唐氏症篩檢,NIPS確實完勝其它各項。但是相對於早唐,卻是以超過十倍的價格來增加不算很多的敏感度,值不值得,要看你從那個角度看,此外,也不是沒有別的方法可以搭配早唐進一步拉高敏感度或降低需接受羊膜穿剌的人數,這些方法包括接受NIPS和羊膜穿剌時機點的選擇,也就是說,怎麼互補,比怎麼單挑更為重要。

但更重要的是,胎兒異常並不是只有唐氏症一種,超音波才是直接觀察胎兒的最好方法。很多孕媽『誤以為NIPS比羊膜穿剌更貴,所以是更好的遺傳檢查』,也有人『誤以為胎兒異常就是唐氏症,所以如果NIPS是低危險群,就不是高危險妊娠』。換句話說,很多孕媽花了大錢,卻沒有搞清楚自己買了什麼,也沒有做好孕程管理,其實這就是胎兒醫學專家可以幫忙孕媽的重點。很多孕媽認為看『高層次超音波』一定要等到22週(中期胎檢),其實我們在四段式早期胎檢時(8-14週),就可以做到『更早、更多、更好』

超音波才是觀察胎兒最直接的方法,如果已經發現胎兒有異常,也許你該考慮的是正規的遺傳檢查。不做完整早期胎檢就直接先做NIPS的做法,可能讓孕媽錯失早期診斷其它胎兒異常的良機。打個比方,完整超音波胎檢好比把脈,各式檢查好比抓藥,『先把脈,再抓藥』,天經地義,不這麼做你才奇怪。

有錢可以任性、花錢就該聰明,如果該花的不先花,不急著花的搶著花,你一定有那裡沒弄清楚。

2018年12月13日 星期四

【新聞分享】終止妊娠?請等一等!胎兒心臟病特別門診

終止妊娠?請等一等!胎兒心臟病特別門診

過往,聽到醫師解釋胎兒狀況,若健康情況不如預期,孕媽咪往往心情沉重。然而,今日隨著胎兒影像學的進步,不只讓媽咪提前了解孩子的成長進程與所面臨的問題,也爭取到更多的時間做好生產準備。

產前確診.更多準備

發現懷孕後,隨著孕媽咪喜悅心情而來的,通常是對胎兒健康的期望,超音波問世前,胎兒先天性心臟病須待出生後才有機會被發現,而在早期社會,若生產後才發現寶寶有嚴重心臟病,轉診不及或錯失治療,就可能導致無法挽回的結果。如今,超音波技術與胎兒影像學的發展相當成熟,已能提前於產前發現胎兒心臟結構異常,理想的狀況下,甚至能在妊娠14週左右就發現異狀,充分給予家屬足夠時間尋求支援與做好心理準備。(推薦文章:為何妳需要胎檢?

透過治療多可健康長大

因為對胎兒健康的殷切期望與對心臟病的陌生,許多孕媽咪一旦被告知胎兒有先天性心臟病,就可能會興起終止妊娠的念頭,然而,先天性心臟病的種類很多,由輕至重,雖然多屬心臟結構異常,但90%~95%的寶寶透過定期追蹤甚至接受手術治療後,幾乎都可順利健康成長。

胎兒心臟結構的發育,約於妊娠8~10週大致完成,過程中,若心臟結構發育不全或發展受阻造成缺損,即為先天性心臟病,造成原因大多不明,少數與染色體或特定基因異常相關,可分為發紺型與非發紺型。發紺型心臟病多為複雜性心臟病,危急的程度可能是寶寶一出生即有血氧濃度不足的情況,若處理不及,足以危及生命;非發紺型的心臟病則治療上較單純,不致立即造成生命危險,寶寶出生後,甚至有些只需透過持續追蹤與藥物治療即可。

風雨生信心.給予媽咪最大支持

在一般的產檢流程中,約於孕媽咪妊娠22週左右,有機會透過超音波檢查發現胎兒心臟結構異常。不過,在台兒診所中,診斷胎兒先天性心臟病的時間點更可提前至妊娠14週(早期胎檢),台兒診所池宛玲醫師表示,產前發現胎兒心臟異常,台兒會為媽咪安排胎兒心臟病特別門診,並給予媽咪和家屬足夠的心理支持,透過整合醫療相關資源、提供諮詢與充分釋疑,不只讓準爸媽在得知診斷結果後,能冷靜分析現況、有充裕時間做好心理準備,也有助於在未來的育兒生活中,以更堅定的信心陪伴孩子順利成長。(推薦文章:胎檢重頭戲‧多學科專家會議

台兒案例分享:胎兒心臟病特別門診

整合醫療資源.產前給予滿滿信心

發現胎兒心臟異常後,台兒診所會彙集小兒心臟內、外科醫師、婦產科醫師與家屬進行多次會診,並在產前由個案管理師持續關懷與支援孕媽咪,為迎接新生命做好萬全準備。

時間:22週1天(台兒診所初診)

安妮(化名)進行高層次超音波時,被告知胎兒可能有法洛氏四重症(複雜型先天性心臟病),婦產科醫師轉介小兒心臟內科醫師,門診中,醫師建議前往台兒診所。

時間:23週0天(第一次胎兒心臟病特別門診)

檢查確診為矯正型大血管轉位合併肺動脈閉鎖,告知可能需要的治療步驟與可能遇到的育兒情況,媽咪心灰意冷的當下產生終止妊娠的念頭,醫師請媽咪不急著下決定,並建議與婦產科醫師進行討論。

時間:23週1天(個案管理師電話關心)

孕媽咪與先生回家後,經過整理情緒與慎重討論,希望可以會診小兒心臟外科醫師,並決定繼續妊娠。

時間:27週1天(第二次胎兒心臟門診)

除了了解寶寶出生後大致的治療程序,也確認是否需轉診至醫學中心,討論後,建議於台北馬偕完成生產。

時間:32週0天(第三次胎兒心臟門診)

因為孕婦居住於桃園,擔心產後與寶寶分開的哺育問題,台兒個管師再次介紹產後的治療流程、病房環境與可能需要事先準備的部分。

時間:36週0天(第四次胎兒心臟門診)

雖已明暸大致流程,先生仍表示對第二階段手術的擔心與疑慮,醫師提供說明與釋疑。

時間:38週4天(寶寶出生)

爸媽心情穩定迎接新生。寶寶出生後第二週進行第一階段人工血管手術,手術順利完成。出院前,媽媽表示已在家中備妥製氧機,出門則以攜帶氧氣鋼瓶的方式,準備好帶寶寶回家,預計寶寶6~12個月後評估是否接受第二階段手術。

目前狀況:
寶寶出生1個多月後出院,媽媽目前在家裡全職照顧寶寶,偶爾可以不需要使用製氧機,寶寶活動力還不錯。



池宛玲醫師


現職/台兒診所小兒心臟科醫師

經歷/臺北市立萬芳醫院小兒心臟科專任主治醫師
台大醫院小兒心臟專科研究員
台大醫院小兒部住院醫師


董于瑄護理師


現職/台兒診所護理師、個案管理師

經歷/林口長庚醫院新生兒加護病房護理師

文/洪郁鈞
採訪諮詢/台兒診所創辦人張東曜醫師.台兒診所池宛玲醫師.台兒診所孕程管理師董于瑄護理師

2018年12月11日 星期二

【 先天性腎臟病聯合門診 】

本門診集結了 #產科#小兒腎臟科#專責放射師 和專門的 #個案管理師
在臨床部分由產科醫師(胎兒醫學專長)和小兒腎臟科醫師進行看診,後共同討論病情並提供家屬諮詢,接著由個案管理師介入協助安排追蹤計畫,為家屬提供第一線支援,降低不必要的憂慮,也能更有勇氣面對未來挑戰! 😊

此聯合門診團隊包含:
[臨床] 看診&諮詢
*台兒診所(胎兒醫學專長醫師)#張東曜#吳佩臻#林丹薇#周昱青#楊子逸
*台兒放射師 #曾湘畇#雷嘉怡
*永佳婦產科小兒科醫師 #蔡亞秦

[個案管理] 整合資訊、共同討論治療計劃
*台兒診所個案管理師 #薛忠滿(☎️諮詢專線: (02)2586-7873)

#先天性腎臟病
#聯合門診



2018年12月9日 星期日

從失格的醫療廣告談胎檢和NIPS

文:張東曜醫師
日期:2018年12月09日

很多孕媽誤以為『非侵入性唐氏症篩檢(NIPS)』就是很貴的遺傳檢查,其實NIPS還是篩檢,只是在台灣它居然比染色體檢查還貴,不是NIPS比較好,而是偉哉台灣的醫療定價,把染色體檢查的價格訂得太卑賤。

很多孕媽認為只要做了NIPS,就萬無一失,即便胎兒超音波有異常表現,醫師請孕婦考慮進一步遺傳檢查時,醫師常常覺得自己是雞同鴨講,非常想問『你花了那麼多錢做NIPS,到底有沒有搞清楚你做的是什麼?』

先講兩個小故事。孕媽A因高齡經不孕症治療受孕,不敢接受染色體檢查,所以接受產檢醫師建議先做胎兒頸部透明帶及血清篩檢。篩檢結果為低危險群。結果醫師和孕媽本人還是不放心,所以又做了中期的四指標唐氏症血清篩檢(當時NIPS仍不普及),結果還是低危險群。結果,醫師和孕媽本來還是不放心,所以又以高齡的理由,接受了染色體檢查,所幸過程順利,只是一切回到原點。

第二個小故事,孕媽B因為胎兒頸部透明帶較厚(3.0mm)安排中期胎檢。詢問病史後,發現她在10週多時,先接受X醫師推薦做了NIPS,再安排胎兒頸部透明帶及血清篩檢,結果發現胎兒頸部透明帶厚達3.0mm,於是X醫師建議羊膜穿剌,即便後來NIPS的報告為低危險群。孕媽B還是決定找另一位以遺傳檢查見長的Y醫師做羊膜穿剌,再來台兒做中期胎檢,仔細檢查胎兒結構。我笑笑問孕媽B『您好像蠻喜歡花錢的喔、、、』

我可以理解孕媽要充份理解這些檢查並不容易,有時孕媽耳根子軟,誰講得親切就聽誰的,誰講得可以大致聽懂就聽誰的。所以,今天,我也不打算講大道理,我只想說『賺錢不容易,想清楚再花,並不是貴的就適合你、、、』

如果我是孕媽,我會先在11週看門診做胎兒頸部透明帶和血清篩檢,在14週時做第一次的胎兒結構篩檢,根據這兩次超音波門診的結果,決定我是進一步做NIPS、還是直接做羊膜穿剌(染色體檢查)、還是什麼都不做並直接約中期的胎檢,等中期看完胎兒結構後再做進一步的決定(NIPS / 羊膜穿剌 / 繼續追蹤 )。如果我選擇羊膜穿剌,我也會和醫師討論後,再決定接受羊膜穿剌的時間點。

我一向主張產檢、胎檢分流,由兩個不同專長的婦產科醫師通力合作,由一般婦產科醫師全力照顧孕婦和處理生產相關的醫療問題,讓有胎兒醫學專長的婦產科醫師、放射師為胎兒的健康把關,把胎兒超音波做到做好,並給予不偏的專業判斷,協助指引產科的照護方向。

如果只比較唐氏症篩檢的表現,NIPS確實表現最佳,但是胎兒異常不是只有唐氏症一種。先用超音波好好檢查胎兒再做進一步的決定,比較聰明。

廠商有錢補助,不如真接降價回饋,比較實在,聰明孕媽也不需要廠商指定受檢醫療院所。


行家請直接參考國際婦產科超音波醫學會(ISUOG)的最新共識(https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.17483)。

2018年12月3日 星期一

【 胎兒心臟病聯合門診 】

 本門診集結了 #產科#小兒心臟科#小兒心臟血管外科 和專門的 #個案管理師
在臨床部分由產科醫師(胎兒醫學專長)和小兒心臟科醫師進行看診,後由個案管理師介入協助安排追蹤計畫,
我們也會視個案情況安排馬偕小兒心臟內、外科團隊進行產前諮詢,讓孕婦及家屬在生產前能得到整合性的醫療資源及支持系統,降低不必要的憂慮,也能更有勇氣面對未來挑戰! 😊

此聯合門診團隊包含:
[臨床] 看診&諮詢
*台兒診所(胎兒醫學專長醫師)#張東曜#吳佩臻#林丹薇#周昱青#楊子逸
*台兒診所(小兒心臟科醫師) #池宛玲
*台兒放射師 #李怡盈#温姿敏#陳芮瑜#黃思萍
*馬偕小兒心臟科 #陳銘仁#洪偉力
*馬偕小兒心臟血管外科 #張重義#徐綱宏


👩‍🔬[個案管理] 整合資訊、共同討論治療計劃
台兒診所個案管理師 #董于瑄 (☎️諮詢專線: (02)2586-7873)

#先天性心臟病
#胎兒心臟病聯合門診
#讓我們一起努力




【台兒活動】第一次看👁先天性心臟病💓就上手!?小兒心臟科醫師都幫你開外掛了,能不來聽課嗎XD

台兒診所/孫碧遠 2019/10/08 由於今年(2019年) 6/29舉辦的『胎兒超音波培訓課程-初階班』得到學員們的熱烈迴響,因此台兒即將在10/19開辦第二次的胎兒超音波培訓課程。 本次的課程,將把重點放在胎兒超音波最困難的心臟和腦部。而在...